New Patient FormBienvenidos a Optometry Care Santa BarbaraFavor de llenar la siguente informacion — gracias! Nombre * First Name Last Name Ultimo 4 numero del SS# Domicilio Fecha de Nacimiento MM DD YYYY Email Telefono * (###) ### #### Persona que lo envio Ocupacion Empleador Cuantas horas usa computadora/telefono cada dia? 0-4 horas 4-8 horas 8-12 horas 12+ horas Condiciones fisicas Oidos/Nariz/Garganta Cardiovascular Mental Respiratorio Gastrointestinal Genitourinario Musculo Esqueletico Sangre Sistema Nervioso Endocrinologo (glandulas) Piel Alergias Explique sus condiciones Nombre de medico de cabecera // Fecha del ultimo examen fisico Usted fuma? Si No Marque si usted o alquien en su familia tiene una de estas condiciones Glaucoma Desprendimiento de Retina Cataratas Strabismo (el ojo gira para otro lado) Degeneracion Macular Problemas de la Tiroides Cancer Diabetes Alto Colesterol Alta Presion Que relacion? Vitaminas/Suplementos Tiene alergias a medicinas o comidas? Cuando fue su ultimo examen de la vista? Ha tiendo usted cirugia en sus ojos, lesion en el ojo, infecciones graves en los ojos? Ha usado lentes de contacto? Que clase y la prescripcion (si sabe) Nuestro doctores son certificados para co-administrar la cirugia LASIK. Le gustaria saber si usted es candidato para la cirugia LASIK, y saber mas acerca del procedimiento? Si No Asignacion Y Liberacion de Informacion * Por este medio autorizo, a mi compania de seguros, a que page directamente a Optometry Care Santa Barbara, soy reponsable directo a pagar los servicios que no sean cubiertos por mi seguro. Yo doy permiso de cualquier informacion necesaria. Fecha * MM DD YYYY Thank you!
